Kiểm soát chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ sớm, bảo đảm quyền lợi người tham gia

Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chủ trì Hội nghị thực hiện các giải pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT. Ảnh: Thanh Tú

Tham dự Hội nghị có đại diện lãnh đạo một số đơn vị thuộc bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam; lãnh đạo BHXH 10 địa phương, gồm: TP. Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, TP. Đà Nẵng, TP. Cần Thơ và các tỉnh An Giang, Cà Mau, Đồng Nai, Đồng Tháp, Lâm Đồng, Vĩnh Long.

Chi phí gia tăng, yêu cầu kiểm soát ngày càng cao

Theo báo cáo của Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế (BHYT), BHXH Việt Nam, trong 8 tháng năm 2026, công tác khám chữa bệnh (KCB) BHYT trong cả nước được triển khai trong điều kiện nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng tăng, cùng với việc thực hiện nhiều quy định, chính sách mới trong lĩnh vực y tế và BHYT.

Tính đến hết tháng 8/2026, cả nước có 130,7 triệu lượt KCB BHYT, tăng 2,7 triệu lượt, tương ứng 2,1% so với cùng kỳ năm 2025. Trong đó, KCB ngoại trú đạt 117,1 triệu lượt, tăng 1,8%; điều trị nội trú đạt 13,6 triệu lượt, tăng 4,2%.

Tổng chi KCB BHYT đạt 117.993 tỷ đồng, tăng 11.726 tỷ đồng, tương ứng 11% so với cùng kỳ năm trước. Chi ngoại trú đạt 44.829 tỷ đồng, tăng 11,5%; chi nội trú 73.164 tỷ đồng, tăng 10,7%.

Năm 2026, tổng dự toán chi KCB BHYT toàn quốc được giao là 157.200 tỷ đồng. Đến hết tháng 8/2026, tổng chi KCB so với dự toán khoảng 119.896 tỷ đồng, tương ứng 76,3%. Trong 10 tỉnh, thành phố được phân tích chuyên sâu, một số địa phương có tỷ lệ sử dụng dự toán cao như Cà Mau, TP. Hà Nội, TP. Hồ Chí Minh, Vĩnh Long...

Qua công tác giám định, kiểm soát chi phí KCB BHYT cho thấy một số nhóm chi phí cần tiếp tục được kiểm soát chặt chẽ, như chi phí chẩn đoán hình ảnh không in phim; chi phí ngày giường gắn với giấy phép hoạt động và quy mô giường bệnh thực tế; việc KCB vào ngày nghỉ, ngày lễ và ngoài giờ hành chính.

Tại Hội nghị, đại diện BHXH các địa phương đã trao đổi, làm rõ những tồn tại, vướng mắc trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT, đồng thời đề xuất giải pháp nâng cao hiệu quả giám định và kiểm soát chi phí. Trọng tâm là rà soát quy trình, tiêu chuẩn chuyên môn; phân tích việc chỉ định dịch vụ kỹ thuật, sử dụng thuốc, vật tư y tế, chẩn đoán hình ảnh, thanh toán tiền giường và những nhóm chi phí có nguy cơ gia tăng bất thường…

Chủ động kiểm soát tại các địa phương

Tại TP. Hồ Chí Minh, tính đến ngày 31/8/2026, tổng số người tham gia BHYT là 12.840.759 người, tỷ lệ bao phủ đạt 95,79% dân số. Trong 8 tháng, toàn Thành phố có trên 23,58 triệu lượt KCB BHYT.

Trước yêu cầu kiểm soát chi phí trong những tháng cuối năm, BHXH TP. Hồ Chí Minh đã tham mưu UBND Thành phố ban hành Chỉ thị về tăng cường trách nhiệm quản lý nhà nước, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng dự toán chi KCB BHYT năm 2026. Đồng thời, BHXH Thành phố ký kết và triển khai Quy chế phối hợp liên ngành với Sở Y tế và Công an Thành phố trong phòng ngừa, ngăn chặn, thanh tra, điều tra và xử lý các hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT.

Đại diện BHXH địa phương báo cáo tại hội nghị. Ảnh: Thanh Tú

Trong 4 tháng cuối năm, BHXH TP. Hồ Chí Minh cho biết sẽ đẩy mạnh kiểm tra chuyên đề, đột xuất đối với khối bệnh viện tư nhân chuyên khoa Mắt và Y học cổ truyền; phối hợp với Thanh tra Sở Y tế kiểm tra tính hợp pháp của việc chỉ định điều trị nội trú đối với bệnh nhân mổ Phaco, cũng như chỉ định các dịch vụ kỹ thuật Y học cổ truyền kéo dài, không hiệu quả hoặc không đúng phác đồ điều trị của Bộ Y tế.

Cùng với đó, giám sát chặt chẽ ngưỡng an toàn dự toán tại từng cơ sở KCB. Tiến độ sử dụng dự toán được thông báo định kỳ hằng tuần đến người đứng đầu cơ sở KCB. Đối với các đơn vị sử dụng trên 90% dự toán năm, yêu cầu khẩn trương thiết lập Hội đồng kiểm soát chi phí nội bộ và có cam kết bằng văn bản về phương án điều tiết chi.

Một giải pháp đáng chú ý là tiếp tục đẩy mạnh tích hợp hồ sơ bệnh án điện tử và xác thực người bệnh; đối soát dữ liệu thẻ BHYT, vân tay hoặc nhận diện sinh trắc học trên thẻ căn cước công dân gắn chip và VNeID tại các khoa điều trị nội trú. Qua đó góp phần ngăn chặn tình trạng mượn thẻ đi KCB, lập hồ sơ bệnh án khống hoặc lập chỉ định khi người bệnh không có mặt tại cơ sở KCB.

Tại TP. Đồng Nai, trong 8 tháng năm 2026 có 7.199.387 lượt KCB BHYT, tăng 5,27% so với cùng kỳ năm 2025.

BHXH TP. Đồng Nai đã phối hợp với Sở Y tế tổ chức các cuộc họp với những cơ sở KCB BHYT có chi phí tăng cao. Các cơ sở được yêu cầu phân tích, giải trình cụ thể nguyên nhân khách quan, chủ quan làm gia tăng chi phí; chủ động điều chỉnh các khoản chi bảo đảm tuân thủ quy định và xây dựng giải pháp kiểm soát chi phù hợp với dự kiến chi do cơ quan BHXH thông báo, đồng thời bảo đảm quyền lợi KCB BHYT của người tham gia.

Tại TP. Đà Nẵng, phân tích cho thấy chi phí KCB BHYT tăng do cả nguyên nhân khách quan và chủ quan. Số người tham gia BHYT tăng 2,86%, kéo theo số lượt KCB tăng 3,6%; nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao, mô hình bệnh tật thay đổi, gia tăng bệnh mạn tính, bệnh phức tạp và nhu cầu sử dụng dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế có chi phí cao.

Bên cạnh đó, tại một số cơ sở KCB vẫn có tình trạng gia tăng tỷ lệ điều trị nội trú, ngày điều trị, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, dịch vụ kỹ thuật, thuốc và vật tư y tế có giá trị cao. Công tác tự kiểm tra, phân tích và kiểm soát chi phí ở một số đơn vị chưa kịp thời.

Đơn cử, qua rà soát giá thuốc, vật tư y tế, cơ quan BHXH phát hiện 18 mặt hàng tại Bệnh viện Đa khoa Việt Hàn có giá cao hơn giá được công bố trên Hệ thống giám sát của BHXH Việt Nam và đã cảnh báo để đơn vị rà soát, điều chỉnh.

Từ thực tế này, BHXH TP. Đà Nẵng tiếp tục phân tích, phân loại nguyên nhân gia tăng chi phí theo từng cơ sở, nhóm bệnh và nhóm dịch vụ; tăng cường cảnh báo, giám định chuyên sâu và phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở KCB để kịp thời chấn chỉnh những chỉ định chưa phù hợp, kiểm soát các khoản chi phí bất hợp lý.

Chuyển mạnh sang cảnh báo sớm

Từ thực tiễn tại các địa phương, đại diện các đơn vị, ban nghiệp vụ của BHXH Việt Nam nhấn mạnh yêu cầu thực hiện nghiêm chỉ đạo của Bộ Tài chính, Bộ Y tế về phòng, chống lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT; đồng thời chuyển mạnh từ kiểm soát tổng thể sang kiểm soát có trọng tâm, trọng điểm.

Cùng với nâng cao chất lượng giám định, cần tăng cường kiểm tra đột xuất đối với những cơ sở có dấu hiệu bất thường. Các khó khăn, vướng mắc phát sinh trong thực tiễn phải được chủ động phát hiện, phân tích và báo cáo kịp thời để có hướng xử lý phù hợp.

Đại diện đơn vị thuộc BHXH Việt Nam nêu yêu cầu thực hiện nghiêm chỉ đạo của Bộ Tài chính, Bộ Y tế về phòng, chống lạm dụng, gian lận, trục lợi quỹ BHYT. Ảnh: Thanh Tú

Phó Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa nhấn mạnh, trong bối cảnh chi phí KCB BHYT tiếp tục có xu hướng gia tăng, yêu cầu đối với công tác giám định, kiểm soát chi phí ngày càng cao. BHXH các tỉnh, thành phố cần tập trung hơn vào phân tích nguyên nhân, nhận diện dấu hiệu bất thường và xử lý đến cùng những vấn đề đã được cảnh báo.

Ban Thực hiện chính sách BHYT và các đơn vị liên quan thuộc BHXH Việt Nam tiếp tục theo dõi sát tình hình, hướng dẫn, hỗ trợ BHXH các địa phương thực hiện đầy đủ các bước kiểm soát chi phí theo đúng Quy trình giám định BHYT; đồng thời kịp thời tháo gỡ khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện.

Đối với BHXH các tỉnh, thành phố, yêu cầu đặt ra là định kỳ phân tích dữ liệu KCB BHYT. BHXH các địa phương duy trì việc thông báo, cảnh báo, kiểm tra, rà soát những cơ sở KCB có chi phí tăng cao; tổ chức làm việc với các cơ sở đã được cảnh báo nhưng chưa có điều chỉnh phù hợp. Trường hợp có dấu hiệu bất thường, xem xét kiểm tra đột xuất việc thực hiện hợp đồng KCB BHYT theo thẩm quyền và tiếp tục rà soát chi phí theo từng chuyên đề.

Đặc biệt, công tác giám định cần chuyển từ xử lý khi chi phí đã phát sinh sang cảnh báo sớm, phân tích sớm và can thiệp sớm. Điều này đòi hỏi nâng cao chất lượng đội ngũ giám định viên, nhất là năng lực phân tích dữ liệu, nhận diện nguy cơ và đánh giá các chỉ số chuyên môn. Đối với những khoản chi phí không đúng quy định, không bảo đảm điều kiện thanh toán, cơ quan BHXH cần kiên quyết xử lý theo quy định.

Mục tiêu không chỉ là sử dụng quỹ BHYT hiệu quả, đúng quy định mà quan trọng hơn là bảo đảm quyền lợi chính đáng của người tham gia, góp phần sử dụng nguồn lực của quỹ an toàn, hiệu quả và bền vững.