Quảng Ngãi kiểm soát chi phí bảo hiểm y tế bằng dữ liệu số

Công tác khám chữa bệnh BHYT được cơ sở y tế chú trọng. Ảnh: Hai Đổng

Cảnh báo chi phí bằng dữ liệu số

Hết tháng 7/2026, tỉnh Quảng Ngãi ghi nhận 1.576.047 lượt khám chữa bệnh BHYT, với tổng chi phí 875,69 tỷ đồng, tăng 3,9% so với cùng kỳ năm 2025. Tỷ lệ sử dụng dự toán là 61,65%.

Quy mô chi phí ngày càng lớn đặt ra yêu cầu quản lý chặt chẽ hơn. Thay vì chờ hồ sơ đề nghị thanh toán mới kiểm tra, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Quảng Ngãi khai thác dữ liệu để nhận diện sớm dấu hiệu bất thường, chủ động xác định những nơi cần tập trung giám định.

Chi phí tại các cơ sở có mức tăng cao được đặt trong tương quan với cùng kỳ năm trước, đồng thời đối chiếu với các cơ sở cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng chuyên khoa trên địa bàn tỉnh, khu vực và toàn quốc. Qua đó, BHXH tỉnh có cơ sở đánh giá sát mức tăng, phân biệt nhu cầu điều trị thực tế với những dấu hiệu bất thường cần tiếp tục làm rõ.

Ông Lê Minh Phương, Trưởng phòng Chế độ BHYT, BHXH tỉnh Quảng Ngãi, cho biết: “Dữ liệu giúp cơ quan BHXH nhận diện sớm xu hướng chi phí. Khi một cơ sở có mức tăng cao bất thường, đó là tín hiệu để viên chức nghiệp vụ đi sâu tìm nguyên nhân. Mục tiêu không phải cắt giảm chi phí bằng mọi giá, mà là kiểm soát để Quỹ BHYT được sử dụng đúng, người bệnh được điều trị đầy đủ”.

Công tác giám định đang chuyển dần từ cách làm nặng về hậu kiểm sang quản lý rủi ro dựa trên dữ liệu. Cảnh báo chi phí được theo dõi hằng tháng, giúp BHXH tập trung giám định tại những cơ sở, nhóm chi phí có dấu hiệu bất thường, sử dụng nguồn lực hiệu quả hơn.

Cùng với đó, 100% cơ sở khám chữa bệnh đã triển khai tiếp nhận người bệnh bằng Căn cước công dân, VNeID và VssID, giúp dữ liệu phục vụ giám định ngày càng đầy đủ, việc theo dõi chi phí sát hơn.

Phối hợp liên ngành, giám định đúng trọng điểm

Một chỉ số chi phí tăng cao chưa đồng nghĩa với bất thường. Có thể số người bệnh tăng, bệnh nặng hơn hoặc phác đồ điều trị thay đổi. Vì vậy, BHXH tỉnh kết hợp phân tích dữ liệu với đánh giá chuyên môn, đồng thời trao đổi trực tiếp với cơ sở khám chữa bệnh để xác định đúng nguyên nhân.

BHXH tỉnh phối hợp Sở Y tế làm việc với các cơ sở có chi phí gia tăng, nguy cơ cao hoặc khả năng vượt dự kiến chi năm 2026 theo Kế hoạch số 2102/KH-SYT-BHXH ngày 7/7/2026 của liên ngành Sở Y tế - BHXH tỉnh. Qua đó, các bên làm rõ nguyên nhân, kịp thời chấn chỉnh những vấn đề phát sinh.

Trong tháng 8/2026, công tác giám định tiếp tục được thực hiện theo hướng phân tích dữ liệu chuyên đề, xác định nhóm chi phí và cơ sở cần tập trung kiểm tra, giám định theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam. Đặc biệt, đợt cao điểm 30 ngày, từ ngày 1-30/8/2026, tập trung cập nhật, chuẩn hóa danh mục và dữ liệu khám chữa bệnh, bảo đảm thông tin đầy đủ, thống nhất, đúng quy định, kịp thời khắc phục sai sót trong thanh toán BHYT.

Dữ liệu được chuẩn hóa, cảnh báo được đưa ra kịp thời và giám định đi đúng trọng tâm sẽ giúp sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT. Ảnh: Hai Đổng

Cùng với đó, BHXH tỉnh thông báo tình hình gia tăng chi phí tại những cơ sở có mức tăng cao so với cùng kỳ hoặc cơ sở tương đồng; tăng cường trao đổi để làm rõ nguyên nhân, qua đó kịp thời chấn chỉnh những bất cập trong thực hiện chính sách BHYT.

Ông Lê Quý Phương, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa khu vực Đăk Hà, chia sẻ: “Kiểm soát chi phí BHYT phải đi cùng chất lượng điều trị. Khi cơ quan BHXH đưa ra cảnh báo dựa trên dữ liệu, bệnh viện có thêm cơ sở để rà soát quy trình chuyên môn, kịp thời điều chỉnh những điểm chưa phù hợp. Mục tiêu cuối cùng vẫn là điều trị tốt cho người bệnh và sử dụng đúng nguồn Quỹ”.

Sự phối hợp giữa hai ngành BHXH và Y tế không chỉ nhằm kiểm soát chi phí, mà còn giúp nhận diện sớm những vấn đề phát sinh trong khám chữa bệnh BHYT. Dữ liệu được chuẩn hóa, cảnh báo được đưa ra kịp thời và giám định đi đúng trọng tâm sẽ giúp sử dụng hiệu quả Quỹ BHYT, bảo đảm quyền lợi chính đáng của người bệnh.

Giữ Quỹ, bảo vệ quyền lợi người bệnh

Đằng sau hàng trăm tỷ đồng chi phí khám chữa bệnh BHYT 7 tháng đầu năm 2026 là quyền lợi rất cụ thể của từng người bệnh. Chị Y.HL., sinh năm 1990, người dân tộc thiểu số ở xã Đăk Mar, điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ngãi 2, với tổng chi phí hơn 298,5 triệu đồng, được Quỹ BHYT thanh toán gần 236,5 triệu đồng.

Lúc ra viện, chị Y.HL., xúc động chia sẻ: “Mình làm rẫy, tiền chữa bệnh nhiều lắm, không lo nổi. May có thẻ BHYT, không thì trả nợ miết”.

Tại Bệnh viện Sản - Nhi tỉnh Quảng Ngãi, cháu Đ.T.K.L., sinh năm 2023, ở xã Sơn Tây Hạ, có tổng chi phí điều trị trên 534 triệu đồng, được Quỹ BHYT thanh toán toàn bộ.

Hai bệnh nhân trên chỉ là số ít trong hàng triệu trường hợp, cho thấy phía sau mỗi con số chi phí là quyền lợi cụ thể của người bệnh. Kiểm soát không để giảm chi, mà để Quỹ BHYT được sử dụng đúng mục đích, đúng đối tượng, bảo đảm quyền lợi của người dân.

Trong 7 tháng năm 2026, chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Quảng Ngãi đạt 875,69 tỷ đồng. Trong bối cảnh nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, dữ liệu số, cảnh báo sớm và giám định chuyên đề trở thành những công cụ quan trọng giúp quản lý Quỹ chặt chẽ, minh bạch và hiệu quả hơn.

Giá trị của chuyển đổi số không nằm ở bảng biểu hay thuật toán, mà ở khả năng biến dữ liệu thành hành động đúng lúc: phát hiện sớm chi phí bất thường, bảo đảm khoản chi đúng, thẻ BHYT tiếp tục là điểm tựa của người dân khi đau ốm.

Bảo vệ Quỹ BHYT là bảo vệ quyền được khám, chữa bệnh hôm nay và gìn giữ nguồn lực an sinh cho ngày mai.